La razón de este artículo obedece a que el autor enseña, de manera diáfana, como debe hacerse una verdadera investigación científica y de campo. Constituye un modelo de enseñanza para el desempeño educativo y profesional.
Etiología, concepto y profilaxis dela fiebre puerperal
Por Ignaz Semmelweis(*)
El más alto deber de la medicina es salvar vidas humanas amenazadas y la obstetricia es la rama de la medicina en la cual este deber se cumple de modo más evidente. Con frecuencia es necesario asistir un parto en el que el feto se presenta de nalgas; probablemente la madre y el niño morirían si el parto se dejara a la naturaleza, mientras que la ayuda oportuna del obstetra puede salvar a ambos, casi sin dolor y en pocos minutos.
Yo estaba familiarizado ya con esta prerrogativa de la obstetricia por los cursos teóricos sobre la especialidad. La encontré perfectamente confirmada cuando tuve la oportunidad de aprender los aspectos prácticos de la obstetricia en el gran hospital de maternidad de Viena. Pero lamentablemente el número de casos en los cuales el obstetra logra tales bendiciones es insignificante en comparación con el número de víctimas para las cuales su ayuda es inútil. Este lado oscuro de la obstetricia es la fiebre puerperal. Cada año asistí a 10 ó 15 crisis en las cuales se consiguió la salvación de la madre y del niño. También vi cómo muchas centenas de pacientes de maternidad fueron tratadas de modo infructuoso por fiebre puerperal. No solamente la terapia era ineficaz, sino también la etiología parecía incompleta. La etiología aceptada de la fiebre puerperal, con base en la cual observé el tratamiento ineficaz de tantas centenas de pacientes de maternidad, no puede contener e! verdadero factor causal de la enfermedad.
(*)Extracto de Ignaz Semmelweis: The Etiology, Concept and Prophylaxis of Childbed Fever. Traducido por
- Codell Carter, Madison, The University of Wisconsin Press, 1983. Se han omitido las referencias a las páginas correspondientes a la versión original en alemán que se citan en esta fuente. Las interpolaciones que aparecen entre corchetes pertenecen a esta misma fuente (El editor).
El texto en español ha sido tomado del libro de BUCK, LLOPIS, NÁJERA y TERRIS: El desafíode la epidemiología. Problemas y lecturas seleccionadas, Washington, Organización Panamericana de la Salud, 1994, pp. 47-62. Para facilitar la citación del texto, se indican (en negrilla y entre corchetes) las páginas de esta versión española deltexto.
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El gran hospital de maternidad vienés, cuyos servicios son gratis, está dividido en dos clínicas: a una se le llama primera, a la otra segunda. Por Decreto Imperial del 10 de octubre de 1840, Decreto de la Comisión del Tribunal para Educación del 17 de octubre de 1840 y Ordenanza Administrativa del 27 de octubre de 1840, todos los estudiantes varones fueron asignados a la primera clínica y todas las estudiantes mujeres a la segunda. Anteriormente, los estudiantes de obstetricia y las matronas recibían enseñanza en igual número en ambas clínicas.
La admisión de pacientes de maternidad estaba regulada de la siguiente forma: el lunes a las cuatro de la tarde comenzaban las admisiones en la primera clínica y continuaban hasta el martes a las cuatro de la tarde. A continuación, comenzaban las admisiones en la segunda clínica y continuaban hasta el miércoles a las cuatro de la tarde. Entonces empezaban de nuevo en la primera clínica hasta el jueves por la tarde, etc. El viernes a las cuatro de la tarde empezaban en la primera clínica y continuaban durante 48 horas hasta el domingo por la tarde, en cuyo momento comenzaban de nuevo las admisiones en la segunda clínica. Las admisiones se alternaban entre ambas clínicas mediante períodos de 24 horas, y solo una vez a la semana las admisiones en la primera clínica continuaban durante 48 horas. Así pues, la primera clínica admitía a pacientes cuatro días a la semana, mientras que la segunda admitía solamente durante tres días. En consecuencia, la primera clínica tenía 52 días más de admisiones [cada año] que la segunda.
Desde el momento en el cual la primera clínica comenzó a formar exclusivamente a obstetras hasta el mes de junio de 1847, la tasa de mortalidad en la primera clínica era constantemente superior a la de la segunda clínica, en la cual solo recibían enseñanza las matronas. De hecho, en 1846 la tasa de mortalidad en la primera clínica era cinco veces mayor que en la segunda, y durante un período de seis años fue por término medio tres veces mayor. Esto se muestra en el Cuadrol.
Cuadro 1. Partos, defunciones y tasas de mortalidad anuales en todas las pacientes de las dos clínicas del hospital de maternidad de Viena, 1841-1846
Partos | Primera clínica Defunciones | Tasa | Segunda Partos | clínica Defunciones | Tasa | |
1841 | 3.036 | 237 | 7,7 | 2.442 | 86 | 3,5 |
1842 | 3.287 | 518 | 15,8 | 2.659 | 202 | 7,5 |
1843 | 3.060 | 274 | 8,9 | 2.739 | 164 | 5,9 |
1844 | 3.157 | 260 | 8,2 | 2.956 | 68 | 2,3 |
1845 | 3.492 | 241 | 6,8 | 3.241 | 66 | 2,03 |
1846 | 4.010 | 459 | 11,4 | 3.754 | 105 | 2,7 |
Total | 20.042 | 1.989 | 17.791 | 691 | ||
Promedio | 9,92 | 3,38 |
La diferencia en la mortalidad entre las clínicas [48] era realmente mayor que la sugerida por el cuadro, debido a que a veces, por motivos que se considerarán más adelante1, durante los períodos de alta mortalidad todas las pacientes de maternidad de la primera clínica fueron trasladadas al hospital general. Cuando éstas murieron, se incluyeron en las cifras de mortalidad del hospital general en lugar de hacerlo en las del hospital de maternidad. Cuando se emprendieron los traslados, los registros mostraban una mortalidad reducida, ya que incluyeron sólo las que no podían ser trasladadas debido a la rápida evolución de su enfermedad. En la segunda clínica, jamás se efectuaron tales traslados. Sólo se trasladaron pacientes aisladas cuya condición podía poner en peligro a las demás pacientes […].
¿Cuál es el origen, entonces, de la diferencia en la mortalidad entre ambas clínicas? Hiperinosis [exceso de fibrina en la sangre], hidremia [exceso de agua en la sangre], plétora [cantidad excesiva de sangre], trastornos causados por el útero en estado de embarazo, estancamiento de la circulación, inopexia [coagulación espontánea de la sangre], el parto en sí, disminución de peso ocasionado por la evacuación del útero, parto prolongado, heridas en la superficie interior del útero durante el parto, contracciones imperfectas, involuciones defectuosas del útero durante la maternidad, secreciones y excreciones escasas y discontinuas de loquios (un flujo vaginal que se produce durante las primeras semanas después del parto), el peso de la leche secretada, la muerte del feto y la individualidad de cada paciente son causas a las cuales se pueden atribuir mucha o poca influencia en la presentación de la fiebre puerperal. Pero éstas deben ser igualmente nocivas o inocuas en ambas clínicas, y, por lo tanto, no pueden explicar la asombrosa diferencia en la mortalidad entre ambasclínicas.
Aunque continué siendo incapaz de descubrir una causa de la mayor tasa de mortalidad en la primera clínica, me di cuenta de otras circunstancias inexplicables. Las pacientes cuyo período de dilatación se prolongó durante 24 horas o más invariablemente se enfermaban inmediatamente después de dar a luz o al cabo de las primeras 24 ó 36 horas posteriores al parto. Morían pronto por la fiebre puerperal de rápida evolución. Un período igualmente prolongado de dilatación en la segunda clínica no resultaba peligroso. Debido a que la dilatación era normalmente prolongada durante el primer parto, las pacientes que daban a luz por primera vez solían morir. Con frecuencia indiqué a mis alumnos que, debido al hecho de que estas jóvenes mujeres, que estaban en la flor de la vida y gozaban de plena salud, tenían períodos prolongados de dilatación, morirían rápidamente por la fiebre puerperal, durante el parto o inmediatamente después. Mis pronósticos se cumplían. No sé por qué, pero vi que ocurría con frecuencia. Esta circunstancia era inexplicable, ya que no se repetía en la segunda clínica. Hablo aquí del período de dilatación, no del parto; así que el trauma del parto no entra en consideración.
1 Véanse las págs. 51 y siguientes
No solamente estas madres, sino también los recién nacidos, tanto varones como mujeres, morían por la fiebre puerperal. No solo yo estoy hablando de la fiebre puerperal de los recién [49] nacidos2. Con la excepción de las zonas genitales, las lesiones anatómicas en los cadáveres de estos recién nacidos son las mismas que las lesiones en los cadáveres de las mujeres que mueren de fiebre puerperal. Reconocer estos hallazgos como consecuencia de la fiebre puerperal en las pacientes de maternidad, pero negar que los mismos hallazgos en los cadáveres de los recién nacidos son consecuencia de la misma enfermedad, es rechazar la anatomíapatológica.
Pero si las pacientes de maternidad y los recién nacidos mueren de la misma enfermedad, entonces la etiología que explica las muertes de las madres debe explicar también las muertes de los recién nacidos. Ya que la diferencia en la mortalidad entre las pacientes de maternidad de ambas clínicas se reflejó en las tasas de mortalidad entre los recién nacidos, la etiología aceptada para la fiebre puerperal no explica mejor las muertes de los recién nacidos que las de las pacientes de maternidad. El Cuadro 2 presenta las tasas de mortalidad de los recién nacidos en ambasclínicas.
Cuadro 2. Partos, defunciones y tasas de mortalidad anuales entre los recién nacidos en las dos clínicas del hospital de maternidad de Viena, 1841-1846
Primeraclínica Segundaclínica
Partos | Defunciones | Tasa | Partos | Defunciones | Tasa | |
1841 | 2.813 | 177 | 6,2 | 2.252 | 91 | 4,04 |
1842 | 3.037 | 279 | 9,1 | 2.414 | 113 | 4,06 |
1843 | 2.828 | 195 | 6,8 | 2.570 | 130 | 5,05 |
1844 | 2.917 | 251 | 8,6 | 2.739 | 100 | 3,06 |
1845 | 3.201 | 260 | 8,1 | 3.017 | 97 | 3,02 |
1846 | 3.533 | 235 | 6,5 | 3.398 | 86 | 2,05 |
Debido a que sus madres murieron o no podían recibir atención por otros motivos, muchos de los recién nacidos fueron enviados directamente al hospicio. Más adelante consideraremos su destino3.
La aparición de la fiebre puerperal entre los recién nacidos puede explicarse de dos maneras. La fiebre puerperal puede ser causada por factores que actúan en la madre
2 Semmelweis no estaba solo, pero se encontraba en minoría. Había una discusión sobre la fiebre puerperal de los niños en la literatura médica francesa en 1855. La discusión fue revisada en el Monatsschrift für Geburtshülfe 7, 1856, págs. 152 y siguientes, y en el Wiener medizinischeWochenschrift, Journal Revue, 3, 1856, págs. 22 y siguientes. Carl Braun también mencionó que “la indudable influencia de las epidemias de fiebre puerperal en la mortalidad de los fetos ha sido reconocida durante años en el hospital de maternidad de Viena”; a continuación comenta que los franceses se refieren a tales casos como la fiebre puerperal de los fetos. Carl Braun: Lehrbuch der Geburtshülfe, Braumüller, Viena, 1857, págs. 589 ysiguientes.
3 Véanse las págs. 59 y siguientes.
durante la vida intrauterina del feto, y a continuación la madre puede transmitir la enfermedad al niño. De forma alternativa, puede ser que las causas afecten al niño en sí mismo después del nacimiento, en cuyo caso la madre puede o no estar afectada. De este modo el niño muere, no porque la enfermedad haya sido transmitida, como en el primer caso, sino por la fiebre puerperal originada en el propio niño. Si la madre transmite la fiebre puerperal al niño durante la vida intrauterina, entonces la diferencia en la mortalidad infantil entre las dos clínicas no puede explicarse por la etiología aceptada, porque esta etiología no explica de forma adecuada e! origen de la enfermedad en las madres. Si la causa de la fiebre puerperal actúa directamente en el niño independien- temente de la madre, también parece imposible que la etiología aceptada explique la diferencia en las tasas de mortalidad infantil. [De acuerdo con las teorías aceptadas], se esperaría que las tasas de mortalidad en la segunda clínica fueran iguales o superiores a las de la primera. Por cierto, muchos de los factores causales que pretenden explicar la fiebre puerperal entre las pacientes de maternidad son simplemente imposibles con respecto a los niños (según todas las probabilidades, los niños no temerían a la mala reputación de la primera clínica, su pudor no se ofendería por la presencia de hombres durante el parto, etc.).
[50] La fiebre puerperal se define como una enfermedad característica de y limitada a las pacientes de maternidad, cuyo origen necesita el estado puerperal y un momento causal específico4. Cuando esta causa actúa en una persona que está predispuesta por el estado puerperal, el resultado es la fiebre puerperal. No obstante, si esta misma causa actúa en personas que no están en estado puerperal, se produce una enfermedad diferente de la fiebre puerperal. Por ejemplo, algunas personas creen que las pacientes de maternidad de la primera clínica, al conocer las innumerables muertes ocurridas allí cada año, tienen tanto miedo que contraen la enfermedad. De modo que el factor de predisposición es el estado puerperal, y el factor que la precipita es el miedo a la muerte. Podemos presumir que muchos soldados que contienden en una feroz batalla también deberían temer a la muerte. Sin embargo, estos soldados no contraen la fiebre puerperal porque no están en estado puerperal, y por lo tanto les falta el factor de predisposición.
Si una mujer es examinada públicamente para la formación de hombres, su pudor se ofende y, debido a su predisposición por el estado puerperal, contrae la fiebre puerperal. Pero el pudor femenino puede ofenderse de muchas maneras, y si la joven mujer ofendida no está en estado puerperal, no contrae la fiebre puerperal porque no tiene predisposición. Sucederá otra cosa; por ejemplo, puede que se desmaye. El enfriamiento puede ocasionar la fiebre puerperal en mujeres puérperas, pero en otras
4 Entre los contemporáneos de Semmelweis, la explicación causal de un caso específico de alguna enfermedad normalmente se dividía entre los factores de predisposición y los de excitación. Se confiaba en que enfermedades diferentes fueran el resultado de la actuación de una causa constante de excitación,si las personas sobre las cuales actuaba esta causa tenían una predisposición diferente. En este y en los dos párrafos siguientes, Semmelweis somete esta doctrina a la críticairónica.
personas conduce a la fiebre reumática. En las puérperas, los errores en la dieta inducen la fiebre puerperal. En otras personas, errores similares producen solamente fiebres gástricas.
Al convencernos de que la fiebre puerperal no se limita al período puerperal y que puede iniciarse durante el parto o incluso durante el embarazo, podemos olvidar el estado puerperal y concentrarnos en la composición especial de la sangre durante el embarazo. Pero, incluso si adoptamos tal aproximación, ¿qué predispone al recién nacido para la enfermedad puerperal? Seguramente no es la condición puerperal de sus genitales. ¿Tienen tanto los hombres como las mujeres la composición sanguínea especialmente característica del embarazo? Laaparición de la fiebre puerperal entre los recién nacidos muestra que el propio concepto de la fiebre puerperal eserróneo.
Debido al gran tamaño de Viena, las mujeres que están en trabajo de parto frecuentemente dan a luz en la calle, en el glacis5, o en los portales de las casas antes de que puedan llegar al hospital. Entonces es necesario que la mujer, con el niño en su falda y frecuentemente con muy mal tiempo, recorra el camino hasta la casa de maternidad. A estos partos se los denomina partos de la calle. La admisión en la clínica de maternidad y el hospicio es gratis, a condición de que las ingresadas estén dispuestas para propósitos de formación pública, y que las que estén en condiciones de hacerlo sirvan como nodrizas en el hospicio. Los niños no nacidos en la clínica de maternidad no son admitidos gratis en el hospicio, ya que sus madres no habían estado disponibles para servir en laformación.
No obstante, a fin de que las mujeres que tenían la intención de dar a luz en el hospital de maternidad, pero lo habían hecho en el camino, no perdieran sus privilegios, los nacimientos de la calle fueron considerados como partos hospitalarios. Sin embargo, esto condujo al abuso siguiente: las mujeres en circunstancias económicas algo mejores – que querían evitar la experiencia desagradable del examen público sin perder el beneficio de que sus hijos fueran aceptados gratis en el hospicio- daban a luz en la ciudad con la asistencia de una matrona y, a continuación, se encaminaban rápidamente en coche a la clínica, donde afirmaban que el nacimiento había tenido lugar de forma inesperada mientras estaban en camino hacia la clínica. Si no se había bautizado al niño, y si el cordón umbilical aún estaba fresco, estos casos se consideraban como nacimientos de la calle y la madre recibía la caridad exactamente igual a las que daban a luz en el hospital de maternidad. El número de estos casos [51] era alto; con frecuencia había hasta 100 casos en un mes entre ambasclínicas.
Como he observado, las mujeres que dieron a luz en la calle contrajeron fiebre puerperal con una tasa significativamente más baja que las que dieron a luz en e! hospital de maternidad. Y esto a pesar de las condiciones menos favorables en las cuales tales
5 Mientras Semmelweis permanecía en la primera clínica, Viena estaba rodeada por fortificaciones medievales. El glacisera un terraplén que se inclinaba en dirección contraria a la ciudad y que constituía una parte de las fortificaciones. Entre 1857 y 1865 las murallas de la ciudad fueron demolidas y reemplazadas por jardines, bulevares y edificios públicos.
nacimientos tuvieron lugar. Por cierto, en la mayoría de estos casos, el parto tuvo lugar en una cama con la asistencia de una matrona. Además, después de tres horas, nuestras pacientes fueron obligadas a andar hasta sus camas a través de un pasillo cubierto por cristales. Sin embargo, tal incomodidad es ciertamente menos peligrosa que un parto asistido por una matrona, inmediatamente después del cual ha de levantarse, bajar muchas escaleras hasta el coche que le espera, viajar con cualquier clase de tiempo y sobre pavimentos horriblemente desiguales hasta el hospital de maternidad y allí tener que subir otra escalera. Para las que realmente dieron a luz en la calle, las condiciones hubieran sido aún másdifíciles.
Para mí, parecería lógico que las pacientes que dieron a luz en la calle se enfermaran al menos tan frecuentemente como las que lo hicieron en la clínica. He expresado ya mi firme convicción de que las muertes en la primera clínica no se debían a influencias epidémicas, sino a factores endémicos y aun desconocidos, es decir, factores cuyos efectos nocivos se limitaban a la primera clínica. ¿Qué protegía a las mujeres que dieron a luz fuera de la clínica contra estas influencias endémicas destructivas y desconocidas? En la segunda clínica, la salud de las pacientes que experimentaron partos en la calle era tan buena como en la primera clínica, pero allí la diferencia no era tan marcada, ya que la salud de las pacientes en general era mucho mejor.
Este sería el momento para exhibir un cuadro mostrando que la tasa de mortalidad entre las mujeres que dieron a luz en la calle era más baja que entre las que lo hicieron en la primera clínica. Aunque tenía acceso a los registros de la primera clínica, consideré que tal cuadro no era necesario porque nadie negó estos datos. Por este motivo, omití hacer un cuadro. Luego, cuando ya no estaba allí como asistente, se negaron estos hechos, así como la existencia de una diferencia significativa en la mortalidad entre ambas clínicas. No obstante, debido al Cuadro 1, esta diferencia es innegable. En 1848, el Profesor [Josef] Skoda6 propuso que la Facultad de Medicina de Viena nominara una comisión para, entre otras cosas, recopilar tal cuadro. La propuesta fue adoptada por una gran mayoría y se nombró inmediatamente la comisión. No obstante, comoresultado de las protestas del Profesor de Obstetricia, intervinieron autoridades superiores y la comisión no pudo comenzar susactividades7.
6 Josef Skoda (1805-1861) fue el Jefe del Departamento de Enfermedades Torácicas, y desde 1846 hasta 1871 fue Profesor de Medicina en la Universidad de Viena. Skoda fue un pionero de la auscultación y percusión como técnicas de diagnóstico y popularizó el uso del estetoscopio. Al principio apoyó a Semmelweis, pero parece que jamás aceptó la estrategia de Semmelweis para caracterizar etiológicamente las enfermedades. Después deque Semmelweis abandonara Viena por Budapest en 1850, Skoda aparentemente jamás citó de nuevo a Semmelweis o sus trabajos, ni siquiera en sus clases sobre enfermedades puerperales.
7 El Profesor de Obstetricia era Johann Klein. La propuesta fue, de hecho, adoptada unánimemente, lo que significa que incluso Klein aprobaba la formación de una comisión para investigar los descubrimientos de Semmelweis. Pero, cuando se nombró la comisión, Klein no fue incluido. Por lo tanto, no hubiera sido un miembro de la comisión que iba a investigar el trabajo efectuado en su propia clínica. Puede que esto le
Además de las mujeres que dieron a luz en la calle, las que lo hicieron prematuramente también se enfermaron con mucha menos frecuencia que las pacientes ordinarias. Las que dieron a luz prematuramente no sólo estaban expuestas a las mismas influencias endémicas que las pacientes que lo hicieron a término, sino también sufrieron el daño adicional ocasionado por el parto prematuro. En estas circunstancias, ¿cómo explicar su mejor salud? Una explicación era que cuanto más temprano ocurría el parto tanto menos desarrollada estaba la condición puerperal y, consecuentemente, era menor la predisposición a la enfermedad. Y, sin embargo, la fiebre puerperal puede iniciarse durante elparto o aun durante el embarazo; de hecho, incluso en estos tiempos puede ser mortal. La mejor salud de las pacientes que dieron a luz prematuramente en la segunda clínica estaba de acuerdo con la mejor salud general de las pacientes a término en laclínica.
Es frecuente que las pacientes se enfermen de modo esporádico. Una paciente enferma estaría rodeada por pacientes sanas. Pero a menudo, las filas enteras se enfermaban sin que ni una sola paciente en la fila permaneciera sana. Las camas de la sala de maternidad estaban organizadas [52] longitudinalmente en las salas y separadas por espacios iguales. Según su localización, las salas de la clínica se orientaban de norte a sur, o de este a oeste. Si las pacientes en las camas a lo largo de las paredes del norte se enfermaban, frecuentemente tendíamos a considerar el enfriamiento como factor significativo. Muchas veces se enfermaban las de las paredes del este y del oeste. A menudo la enfermedad se propagaba de un lado al otro, de modo que ninguna posición parecía mejor o peor. Dado e! hecho de que los mismos modelos no aparecían en la segunda clínica, en la cual sucedía la enfermedad sólo de modo esporádico, ¿cómo podían explicarse estossucesos?
Yo creía firmemente que la fiebre puerperal no era contagiosa y no se transmitía de cama a cama… Por ahora, es suficiente hacer notar que la enfermedad aparecía sólo esporádicamente en la segunda clínica. Si la fiebre puerperal fuera contagiosa hubieran enfermado filas enteras debido a los casos esporádicos, a medida que la enfermedad se transmitía de cama a cama.
Las autoridades no permanecían indiferentes a la diferencia inquietante entre las tasas de mortalidad de ambas clínicas. Varias comisiones realizaron investigaciones repetidas y convocaron reuniones para determinar la causa de la diferencia y para decidir si era posible salvar a un mayor número de las pacientes que enfermaban. Para conseguir este último objetivo, de vez en cuando todas las pacientes enfermas fueron trasladadas al hospital general. Pero,a pesar del cambio de médicos, cuartos, procedimientos médicos, etc., las pacientes murieron casi sin excepción. Las comisiones llegaban a la conclusión de que la causa de la alta tasa de mortalidad era uno, otro o varios de los factores endémicos comentados anteriormente. Se adoptaron algunas medidas apropiadas, pero ninguna logró reducir las tasas de mortalidad dentro delos
motivara para protestar al ministerio. Erna Lesky: Ignaz Philipp Semmelweis und die Wiener medizinische Schule, Viena, Hermann Böhlaus, 1964, págs. 11-35.
límites establecidos en la segunda clínica. El fracaso de estas medidas probó que los factores identificados no eran de hecho las causas pertinentes.
Hacia fines de 1846, en una comisión prevalecía la opinión de que la enfermedad se originaba por el daño infligido al canal del parto durante los exámenes que formaban parte del proceso de formación. No obstante, ya que exámenes similares formaban parte de la formación de las matronas, la mayor incidencia de la enfermedad en la clínica de los médicos se hizo comprensible mediante la suposición de que los estudiantes varones, particularmente los extranjeros, eran demasiado bruscos en sus exámenes. Como resultado de esta opinión, el número de estudiantes se redujo de 42 a 20, se excluyó casi totalmente a los extranjeros y se redujeron los exámenes al mínimo. En efecto, la tasa de mortalidad descendió de forma significativa en diciembre de 1846, así como en enero, febrero y marzo de 1847. Pero, a pesar de estas medidas, murieron 57 pacientes en abril y 36 más en mayo. Esto demostró a todos que esa opinión era infundada. Para aumentar la comprensión del lector, el Cuadro 3 muestra las cifras de mortalidad de 1846 y de los cinco primeros meses de 1847. Volveremos al hecho de que, desde diciembre de 1846 hasta fines de marzo de 1847, la tasa de mortalidad descendió; y subió de nuevo en abril y mayo de18478.
Cuadro 3. Partos, defunciones y tasas de mortalidad mensuales en todas las pacientes de la primera clínica del Hospital de Maternidad de Viena,
enero de 1846 a mayo de 1847
Partos Defunciones Tasa
1846 | |||
Enero | 336 | 45 | 13,39 |
Febrero | 293 | 53 | 18,08 |
Marzo | 311 | 48 | 15,43 |
Abril | 253 | 48 | 18,97 |
Mayo | 305 | 41 | 13,44 |
Junio | 266 | 27 | 10,15 |
Julio | 252 | 33 | 13,10 |
Agosto | 216 | 39 | 18,05 |
Septiembre | 271 | 39 | 14,39 |
Octubre | 254 | 38 | 14,98 |
Noviembre | 297 | 32 | 10,77 |
Diciembre | 298 | 16 | 5,37 |
1847 | |||
Enero | 311 | 10 | 3,21 |
Febrero | 912 | 6 | 1,92 |
Marzo | 305 | 11 | 3,60 |
Abril | 312 | 57 | 18,27 |
Mayo | 294 | 36 | 12,24 |
8 Véanse las págs. 60-62.
Todas las recomendaciones basadas sobre los estudios de la causa de la alta mortalidad en la primera clínica implican una contradicción inexplicable; dado el concepto de una epidemia, y dado que las comisiones no tenían el poder de cambiar las condiciones atmosférico-cósmico-terrestres de Viena, hubieran debido llegar a la [53] conclusión de que no existía remedio posible. Pero no llegaron a esta conclusión, aunque consideraron las muertes como epidémicas. ¿Qué se hace para reducir la duración o evitar la recurrencia de una epidemia de cólera? Atribuyeron la enfermedad a una o más de las causas endémicas previamente definidas. No obstante, no la identificaron como enfermedad endémica, que hubiera sido lo apropiado, sino como epidémica. En general, la desafortunada confusión entre los conceptos de enfermedad epidémica y endémica retrasó el descubrimiento de la verdadera causa de la fiebrepuerperal.
Para clasificar a la fiebre puerperal como enfermedad epidémica o endémica, hay que ignorar completamente el número de pacientes que se enfermaron o murieron. La causa de la enfermedad o muerte determina si la enfermedad es epidémica o endémica. La fiebre puerperal epidémica es inducida por influencias atmosférico-cósmico- terrestres; el concepto de una epidemia no estipula si son una o cien personas las que enferman. Si la fiebre puerperal es causada por factores endémicos, es decir, por factores cuya actuación se limita a una localización específica, entonces la fiebre puerperal es endémica, y no importa si son uno o cien individuos los que enferman. Esta es la consecuencia lógica de los conceptos de enfermedad epidémica y endémica. No obstante, para clasificar a esta enfermedad como una u otra, las comisiones no consideraron la causa aparente, sino solamente el número de casos. Debido a que muchas pacientes se enfermaron y murieron, se la identificó comoepidémica.
Estaba convencido de que la mayor tasa de mortalidad de la primera clínica se debía a una causa endémica pero aún desconocida. El hecho de que los recién nacidos, varones y mujeres, también contrajeran la fiebre puerperal me convenció de que se había desarrollado un concepto erróneo de la enfermedad. Estaba enterado de muchos hechos para los cuales no tenía ninguna explicación. El parto con dilatación prolongada casi inevitablemente conducía a la muerte. Las pacientes que dieron a luz en forma prematura o en la calle casi nunca se enfermaron, y esto contradijo mi convicción de que las muertes se debían a causas endémicas. La enfermedad aparecía de forma secuencial entre las pacientes de la primera clínica. Las pacientes de la segunda clínica estaban más sanas, aunque el personal que trabajaba allí no era más experto o diligente. La falta de respeto exhibida por los empleados hacia el personal de la primera clínica me entristeció tanto que me parecía que la vida no tenía valor. Todo estaba en cuestión; todo parecía inexplicable; todo era dudoso. Sólo el gran número de muertes era una realidad incuestionable.
El lector puede apreciar mi perplejidad durante mi primer período de servicio, cuando, de la misma forma que una persona que se está ahogando trata de asirse a cualquier cosa, suspendí los partos en posición supina, que habían sido la costumbre en la primera clínica, a favor de los partos en posición lateral. Hice esto con la sola razón de
que esta última posición era costumbre en la segunda clínica. No creía que la posición supina fuera tan perjudicial que se le pudieran atribuir muertes adicionales por su utilización. Pero los partos en la segunda clínica se realizaban en posición lateral y las pacientes gozaban demejor salud. Por consiguiente, también asistimos partos en posición lateral, de modo que todo fuera exactamente como en la segundaclínica.
Pasé el invierno de 1846-1847 estudiando inglés. Hice esto porque mi predecesor, el Dr. Breit, reasumió la posición de asistente y quise pasar algún tiempo en el gran hospital de maternidad de Dublin. Entonces, a fines de febrero de 1847, el Dr. Breit fue nombrado Profesor de Obstetricia en la Facultad de Medicina de Tübingen. Cambié mis proyectos de viaje y, acompañado por dos amigos, salí para Venecia el 2 de marzo de 1847. Esperaba que los tesoros artísticos venecianos reanimaran mi mente y espíritu, los cuales habían estado tan gravemente afectados por mis experiencias en el hospital de maternidad.
El 20 de marzo del mismo año, unas horas después de mi vuelta a Viena, volví a ocupar el puesto de asistente en la primera clínica. Quedé inmediatamente anonadado por las tristes noticias de que, entretanto, el Profesor [Jacob] Kolletschka, a quien admiraba mucho, habíamuerto.
La historia clínica era la siguiente: Kolletschka, Profesor de Medicina Forense, frecuentemente realizó autopsias, con fines legales, en presencia de estudiantes. Durante uno de estos ejercicios, un estudiante le hirió un dedo con el mismo bisturí que se estaba utilizando para la autopsia. No recuerdo cuál fue el dedo que se cortó. El Profesor Kolletschka contrajo linfangitis y flebitis [inflamación de los vasos linfáticos y de las venas, respectivamente] de las extremidades superiores. [54] Luego, mientras yo estaba todavía en Venecia, murió de pleuresía bilateral, pericarditis, peritonitis y meningitis [inflamación de las membranas de los pulmones y de la caverna torácica, del saco fibroseroso que rodea al corazón, de las membranas que rodean elabdomen y cavidad de la pelvis, y de las membranas que rodean al cerebro, respectivamente). Pocos días antes de morir, también se le formó una metástasis en un ojo. Aunque yo estaba todavía animado por las joyas del arte veneciano, las noticias de la muerte de Kolletschka me inquietaron aún más. En esta condición de excitación, vi claramente que la enfermedad por la cual murió Kollestschka era idéntica a la que había causado la muerte de tantos centenares de pacientes de maternidad. Las pacientes de maternidad también habían contraído linfangitis, peritonitis, pericarditis, pleuresía y meningitis, y también se formaron metástasis en muchas de ellas. Día y noche estaba obsesionado con la imagen de la enfermedad de Kolletschka y me vi obligado a reconocer, de modo aún más decisivo, que la enfermedad que ocasionó la muerte de Kolletschka era idéntica a la que ocasionó la muerte de tantas pacientes dematernidad.
Anteriormente referí que las autopsias de los recién nacidos revelaban resultados idénticos a los obtenidos en las autopsias de las pacientes muertas por fiebre puerperal. Saqué la consecuencia de que los recién nacidos murieron de fiebre puerperal, o, en otras palabras, murieron de la misma enfermedad que las pacientes dematernidad.
Ya que los resultados extraídos de la autopsia de Kolletschka eran idénticos, se confirmó la suposición de que Kolletschka murió de la misma enfermedad. La excitante causa que había ocasionado la muerte del Profesor Kolletschka era conocida; era la herida producida por el bisturí de la autopsia, el cual se había contaminado por partículas de cadáveres. La causa de su muerte no era la herida, sino la contaminación de la herida por las partículas cadavéricas. Kolletschka no fue el primero en morir de este modo. Me vi obligado a admitir que, si su enfermedad era idéntica a la que mató a tantas pacientes de maternidad, entonces debe haberse originado por la misma causa que la indujo en Kolletschka. En Kolletschka, el factor causal específico eran las partículas de cadáveres que se introdujeron en su sistema vascular. Me vi obligado a preguntar si se habían introducido partículas de cadáveres en los sistemas vasculares de las pacientes que había visto morir de enfermedad idéntica a esta. Me vi obligado a contestar afirmativamente.
Debido a la orientación anatómica de la escuela médica vienesa, los profesores, asistentes y estudiantes tienen oportunidades frecuentes de tener contacto con cadáveres. Un lavado ordinario con jabón no es suficiente para quitar todas las partículas de cadáveres adheridas. Esto está probado por e! olor cadavérico que se retiene en las manos durante más o menos tiempo. En el examen de pacientes de maternidad embarazadas o parturientas, las manos, contaminadas con partículas de cadáveres, entran en contacto con los genitales de estas mujeres y se produce la posibilidad de reabsorción. Por la reabsorción, las partículas cadavéricas se introducen en el sistema vascular de la paciente. De este modo, las pacientes de maternidad contraen la misma enfermedad que se descubrió enKolletschka.
Supongamos que las partículas de cadáveres adheridas a las manos ocasionan la misma enfermedad entre las pacientes de maternidad que la que causaron en Kolletschka las partículas de cadáveres adheridas al bisturí. Entonces, si estas partículas se eliminan químicamente, de modo que durante los exámenes se toque a las pacientes con los dedos, pero no con las partículas cadavéricas, la enfermedad debe disminuir. Esto parecía aún más probable, ya que sabía que, cuando un material orgánico en proceso de descomposición entra en contacto con organismos vivos, puede ocasionar la descomposición.
Para eliminar las sustancias cadavéricas adheridas a las manos utilicé chlorina liquida. Este uso se inició a mediados de mayo de 1847; ahora no recuerdo el día exacto. Se exigió que tanto los estudiantes como yo mismo nos laváramos antes de los exámenes. Después de algún tiempo, dejé de utilizar la chlorina liquida debido a su alto precio y adopté la cal clorada, que era más barata. Durante la segunda quincena de mayo de 1847 se introdujeron por primera vez los lavados clorados, y en ese mes murieron 36 pacientes, lo cual significaba el 12,24% de los 294 partos. Durante los restantes siete meses de 1847, la tasa de mortalidad fue inferior a la de las pacientes de la segunda clínica (Cuadro 4).
Cuadro 4. Partos, defunciones y tasas de mortalidad mensuales en todas las pacientes de la primera clínica del hospital de maternidad de Viena,
junio a diciembre de 1847
Partos | Defunciones | Tasa | |
1847 | |||
Junio | 268 | 6 | 2,38 |
Julio | 250 | 3 | 1,20 |
Agosto | 264 | 5 | 1,89 |
Septiembre | 262 | 12 | 5,23 |
Octubre | 278 | 11 | 3,95 |
Noviembre | 246 | 11 | 4,47 |
Diciembre | 273 | 8 | 2,93 |
Total | 1.841 | 56 | 3,04 |
Durante estos siete meses murieron 56 (3,04%) de las 1.841 pacientes de maternidad asistidas. En 1846, antes de introducir el lavado con cloro, murieron 459 (11,4%) de 4.010 pacientes atendidas en la primera clínica. En el [55] mismo año, de las 3.754 pacientes de la segunda clínica, 105 murieron (2,7%). En 1847, en el cual aproximadamente a mediados de mayo introduje el lavado con cloro, en la primera clínica, de 3.490 pacientes murieron 176 (5%). En la segunda clínica, de 3.306 pacientes, murieron 32 (0,9%). En 1848, los lavados con cloro se utilizaron durante todo el año y, de las 3.556 pacientes, murieron 45 (1,27%). En la segunda clínica en este año, murieron 43 de 3.219 pacientes (1,33%). Las tasas de mortalidad de 1848 individualmente por mes se muestran en el Cuadro 5.
Cuadro 5. Partos, defunciones y tasas de mortalidad mensuales en todas las pacientes de la segunda clínica del hospital de maternidad de Viena, enero a diciembre de 1848.
Partos | Defunciones | Tasa | |
1848 | |||
Enero | 283 | 10 | 3,53 |
Febrero | 291 | 2 | 0,68 |
Marzo | 276 | 0 | 0,00 |
Abril | 305 | 2 | 0,65 |
Mayo | 313 | 3 | 0,99 |
Junio | 264 | 3 | 1,13 |
Julio | 269 | 1 | 0,37 |
Agosto | 261 | 0 | 0,00 |
Septiembre | 312 | 3 | 0,96 |
Octubre | 299 | 7 | 2,34 |
Noviembre | 310 | 9 | 2,90 |
Diciembre | 373 | 5 | 1,34 |
Total Promedio | 3.556 | 45 | 1,27 |
En marzo y agosto de 1848 no murió ni una paciente. En enero de 1849, de 408 partos murieron 9 (2,23%). En febrero, de 389 partos murieron 12 (3,08%). En marzo hubo 406 partos y 20 muertes (4,9%). El 20 de marzo, el Dr. Carl Braun9 me sucedió comoasistente.
Tal como se ha mencionado, las comisiones identificaron varios factores endémicos como causas de la mayor tasa de mortalidad en la primera clínica. Por consiguiente, se establecieron varias medidas, pero ninguna de ellas logró bajar la tasa de mortalidad al nivel de la de la segunda clínica; por lo tanto, se podía deducir que los factores identificados por las comisiones no eran causalmente responsables de la mayor mortalidad de la primera clínica. Yo asumí que las causas de la mayor tasa de mortalidad eran las partículas de cadáveres adheridas a las manos de los obstetras cuando efectuaban los exámenes. Eliminé esta causa mediante lavados con cloro. Por consiguiente, la mortalidad en la primera clínica bajó hasta un nivel inferior al de la segunda. Por lo tanto, saqué la conclusión de que las sustancias cadavéricas adheridas a las manos de los médicos era, en realidad, la causa de la mayor tasa de mortalidad de la primera clínica. Ya que los lavados con cloro se introdujeron con un éxito tan espectacular, no se adoptó ni el menor cambio adicional en los procedimientos de la primera clínica, al cual se pudiera atribuir, al menos en parte, la reducción de la mortalidad. El sistema de formación de las matronas está establecido de tal forma que las alumnas e instructores tienen menos oportunidades de contaminar sus manos con sustancias cadavéricas, que es el caso de la primera clínica. Así pues, la causa endémica desconocida de los horribles estragos en la primera clínica eran las partículas cadavéricas adheridas a las manos de losexaminadores.
Para eliminar las sustancias cadavéricas se hizo necesario que cada examinador se lavara con cal clorada al entrar en la sala de partos. Puesto que los estudiantes en la sala de partos no tenían la oportunidad de volver a contaminar sus manos, creí que un lavado era suficiente. Debido [56] al gran número de pacientes que dieron a luz cada año en la primera clínica, las pacientes rara vez estaban solas en la sala de partos; por regla general, unas cuantas estaban allí simultáneamente.Para los propósitos de formación, las que estaban en trabajo de parto se colocaban y examinaban secuencialmente. Consideré suficiente que, después de cada examen, se lavaran las manos solamente con agua y jabón. Dentro de la sala de partos parecía innecesario lavar las manos con agua clorada entre exámenes. Una vez que las manos se habían limpiado de partículas de cadáveres, no podían contaminarse denuevo.
En octubre de 1847 se admitió a una paciente con carcinoma medular [cáncer de la parte más interna] del útero. Se le asignó la cama por la cual siempre comenzaba la visita.Despuésdeexaminaraestapaciente,losexaminadoresselavaronlasmanos
9 Carl Braun (1822-1891) fue asistente de Klein desde 1849 hasta 1853. Sucedió a Klein como Profesor de Obstetricia en la Universidad de Viena y llegó a ser Rector de la Universidad. Braun fue continuamente hostil a Semmelweis, nofue escrupuloso en el uso de las medidas profilácticas necesarias para prevenir la fiebre puerperal y no aceptó la caracterización etiológica que hizo Semmelweis de laenfermedad.
solamente con jabón. La consecuencia fue que, de las 12 pacientes que estaban en trabajo de parto en aquel momento, 11 murieron. La secreción del carcinoma medular no se eliminó con agua y jabón. En los exámenes, la secreción se transmitió a las otras pacientes, y de este modo se multiplicó la fiebre puerperal. Así pues, la fiebre puerperal no es ocasionada solamente por partículas cadavéricas adheridas a las manos, sino también por las secreciones de los organismos vivos. Es necesario limpiarse las manos con agua clorada no sólo después de manipular cadáveres, sino también después de los exámenes durante los cuales las manos puedan contaminarse con secreciones. Esta regla, que se originó de esta experiencia trágica, se siguió a partir de aquel momento. La fiebre puerperal no se propagó más de una a otra paciente por medio de secreciones portadas por las manos de losexaminadores.
Una nueva y trágica experiencia me persuadió de que el aire también podía transportar sustancias orgánicas en descomposición. En noviembre del mismo año se admitió a una paciente cuya rodilla izquierda cariada estaba supurando. En la región genital esta persona era completamente sana. Por esto, las manos del examinador no presentaron peligro para las otras pacientes. Pero los humores de las secreciones de la rodilla cariada saturaron completamente el aire de la sala. De este modo se expusieron las demás pacientes y casi todas las de esa sala murieron. Los registros de la primera clínica indican que 11 pacientes murieron en noviembre y otras 8 en diciembre. Estas muertes se debieron principalmente a humores de las secreciones de esta paciente. Las partículas de las secreciones que saturaron el aire de la sala de maternidad penetraron en los úteros ya lacerados en el proceso del parto. Las partículas fueron reabsorbidas y dieron como resultado la fiebre puerperal. Desde entonces, tales pacientes se aislaban para evitar tragedias parecidas.
El hospital de maternidad de Viena se abrió el 16 de agosto de 1784. Durante el siglo XVIII y los primeros decenios del siglo XIX la medicina se ocupó en especulaciones teóricas y se descuidaron los fundamentos anatómicos. Por eso, en 1822, de 3.066 pacientes solo murieron 26 (0,84%). En 1841, después de que la facultad de medicina adoptara una orientación anatómica, de 3.036 pacientes, murieron 237 (7,7%). En 1843,
de 3.060 pacientes, murieron 274 (8,9%). En 1827, de 3.294 pacientes, murieron 55
(1,66%). En 1842, de 3.387 pacientes, murieron 518 (15,8%)10. Desde 1784 hasta 1823, en un período de más de 25 años, murieron menos del 1% de las pacientes atendidas en el hospital de maternidad. Esto se muestra en el Cuadro6.
10 Las cifras para 1841, 1842 y 1843 son para la primera clínica solamente. Véase el Cuadro I.
Cuadro 6. Partos, defunciones y tasas de mortalidad anuales en todas las pacientes del hospital de maternidad de Viena, 1784-1848.
Año Partos Defunciones Tasa Año Partos Defunciones Tasa
1784 | 284 | 6 | 2,11 | 1817 | 2.735 | 25 | 0,91 |
1785 | 899 | 13 | 1,44 | 1818 | 2.568 | 56 | 2,18 |
1786 | 1.151 | 5 | 0,43 | 1819 | 3.089 | 154 | 4,98 |
1787 | 1.407 | 5 | 0,35 | 1820 | 2.998 | 75 | 2,50 |
1788 | 1.425 | 5 | 0,35 | 1821 | 3.294 | 55 | 1,66 |
1789 | 1.246 | 7 | 0,56 | 1822 | 3.066 | 26 | 0,84 |
1790 | 1.326 | 10 | 0,75 | 1823 | 2.872 | 214 | 7,45 |
1791 | 1.395 | 8 | 0,57 | 1824 | 2.911 | 144 | 4,94 |
1792 | 1.574 | 14 | 0,89 | 1825 | 2.594 | 229 | 4,82 |
1793 | 1.684 | 44 | 2,61 | 1826 | 2.359 | 192 | 8,12 |
1794 | 1.768 | 7 | 0,39 | 1827 | 2.367 | 51 | 2,15 |
1795 | 1.798 | 38 | 2,11 | 1828 | 2.833 | 101 | 3,56 |
1796 | 1.904 | 22 | 1,16 | 1829 | 3.012 | 140 | 4,64 |
1797 | 2.012 | 5 | 0,24 | 1830 | 2.797 | 111 | 3,97 |
1798 | 2.046 | 5 | 0,24 | 1831 | 3.353 | 222 | 6,62 |
1799 | 2.067 | 20 | 0,96 | 1832 | 3.331 | 105 | 3,15 |
1800 | 2.070 | 41 | 1,98 | 1833 | 3.907 | 205 | 5,25 |
1801 | 2.106 | 17 | 0,80 | 1834 | 4.218 | 355 | 8,41 |
1802 | 2.346 | 9 | 0,38 | 1835 | 4.040 | 227 | 5,61 |
1803 | 2.215 | 16 | 0,72 | 1836 | 4.144 | 331 | 7,98 |
1804 | 2.022 | 8 | 0,39 | 1837 | 4.363 | 375 | 8,59 |
1805 | 2.112 | 9 | 0,40 | 1838 | 4.560 | 179 | 3,92 |
1806 | 1.875 | 13 | 0,73 | 1839 | 4.992 | 248 | 4,96 |
1807 | 925 | 6 | 0,64 | 1840 | 5.166 | 328 | 6,44 |
1808 | 855 | 7 | 0,81 | 1841 | 5.454 | 330 | 6,05 |
1809 | 912 | 13 | 1,42 | 1842 | 6.024 | 730 | 12,11 |
1810 | 744 | 6 | 0,80 | 1843 | 5.914 | 457 | 7,72 |
1811 | 1.050 | 20 | 1,90 | 1844 | 6.244 | 336 | 5,38 |
1812 | 1.419 | 9 | 0,63 | 1845 | 6.756 | 313 | 4,63 |
1813 | 1.945 | 21 | 1,08 | 1846 | 7.027 | 567 | 8,06 |
1814 | 2.062 | 66 | 3,20 | 1847 | 7.039 | 210 | 2,98 |
1815 | 2.591 | 19 | 0,73 | 1848 | 7.095 | 91 | 1,28 |
1816 | 2.410 | 12 | 0,49 |
Este cuadro proporciona la prueba incontestable de mi opinión de que la fiebre puerperal se origina con la propagación de sustancias animal-orgánicas. En la era en la cual el sistema educacional limitaba las oportunidades de propagar sustancias animal- orgánicas en proceso de descomposición, las pacientes atendidas en el hospital de maternidad gozaban de una salud muchomejor.
Cuando la Facultad de Medicina de Viena adoptó una orientación anatómica, la salud de las pacientes de maternidad empeoró. Cuando el número de nacimientos y de estudiantes llegó a ser tan grande que un solo profesor no podía supervisar los partos y al mismo tiempo enseñar, el hospital de maternidad se dividió en dos clínicas. En aquel momentoseasignóelmismonúmerodeestudiantesvaronesymujeresacadaclínica.El
10 de octubre de 1840, por Decreto Imperial, se asignaron todos los varones a la primera clínica y todas las mujeres a la segunda. No puedo decir en qué año se dividió el hospital de maternidad. Colegas que enseñaban obstetricia en la segunda clínica cuando todavía se admitían estudiantes varones afirman que en aquel [57] tiempo no había una diferencia significativa en la mortalidad entre las clínicas. La salud consistentemente desfavorable de las pacientes de la primera clínica se remonta a 1840, cuando todos los estudiantes varones fueron asignados a la primera clínica y todas las mujeres a la segunda. Después de lo que se ha relatado, sería superfluo dar más explicaciones sobre estoshechos.
El Cuadro 1 indica la diferencia en las tasas de mortalidad entre las pacientes de ambas clínicas después de que la primera se dedicó exclusivamente a la formación de obstetras y la segunda a la de matronas. Este sería el lugar para presentarun cuadro similar de los años durante los cuales los estudiantes varones y mujeres estaban divididos por igual entre ambas clínicas. Mostraría que durante este período la tasa de mortalidad no era consistentemente mayor en la primera clínica. No obstante, no tengo acceso a los datos necesarios. Los informes se prepararon por triplicado en ambas clínicas. Una copia permaneció en la institución y otra se envió a la administración gubernamental. Las personas que tienen actualmente estos informes realizarían un servicio a la ciencia si los ofrecieran al público11.Poseo los informes de ambas clínicas
[58] sólo del año 1840, cuando se separaron los estudiantes varones y mujeres, y del año
precedente (Cuadro 7). La variación en la mortalidad de ambas clínicas puede seguirse con las actividades de las personas que estaban en proceso de convertirse en médicos. Me impidieron revelar esta información porque en aquel momento la interpretaron como base para una denunciapersonal.
Cuadro 7. Partos, defunciones y tasas de mortalidad anuales en todas las pacientes de las dos clínicas del hospital de maternidad de Viena, 1839 y 1940.
Partos | Primera clínica Defunciones | Tasa | Partos | Segunda clínica Defunciones | Tasa | |
1839 | 2.781 | 151 | 5,4 | 2.010 | 91 | 4,5 |
1840 | 2.889 | 267 | 9,5 | 2.073 | 55 | 2,0 |
El Profesor Skoda asignó varias responsabilidades a la comisión mencionada anteriormente del colegio médico de Viena. Entre estas, la preparación de un cuadroque
11 En la página 139 de la edición alemana,Semmelweis informa que acaba de obtener esta Información y procede a dar el cuadro que aquí él omite. Se refiere a esta página y se disculpa por no haber incluido la información cuando se necesitó por primera vez. Las cifras para 1839 y 1840 fueron hechaspúblicas en el informe de Carl Haller sobre el funcionamiento del Hospital General de Viena, publicado en el Zeitschrift der k. k. Gesellschaft der Ärzte zu Wien, 5, No. 2, 1849, págs.535-546.
mostrara, en la medida de la disponibilidad de los datos, el número de partos y muertes mes a mes, y una lista de los asistentes y estudiantes en orden secuencial según los turnos que se practicaban en el hospital de maternidad. El Profesor [Karl] Rokitansky12 ha dirigido la división anatómico-patológica desde el año 1828. Según sus recuerdos, y según sus informes de autopsias, con la ayuda de otros médicos, así como de los asistentes y estudiantes que participaban en el examen de cadáveres, sería posible determinar si el número de pacientes enfermas corresponde a las actividades de asistentes y estudiantes en la sala de autopsia. Como se ha mencionado anteriormente, autoridades superiores impidieron que la comisión llevara a cabo estamisión.
Como resultado de mi convicción, debo afirmar que sólo Dios sabe el número de pacientes que fueron a la sepultura prematuramente por mi culpa. He examinado cadáveres hasta un número igualado por muy pocos otros obstetras. Si digo esto sobre otro médico, mi intención es solamente hacer conocer una verdad que, para gran infortunio de la humanidad, ha permanecido desconocida durante tantos siglos. Por doloroso y opresivo que sea tal reconocimiento, el remedio no se encuentra en la supresión. Si el infortunio no va a persistir para siempre, entonces esta verdad debe hacerse conocer a todas las personas interesadas.
Después de que se comprendió quelas muertes adicionales en la primera clínica se debían a las partículas de cadáveres y las secreciones transmitidas por las manos contaminadas de los examinadores, se pudieron explicar de modo natural varios fenómenos anteriormente no explicados. Por la mañana, el profesor y los estudiantes hacían visitas generales; por la tarde, el asistente y los estudiantes hacían las visitas. Como parte de su formación, los estudiantes examinaban a todas las pacientes que estaban embarazadas o en trabajo de parto. El asistente también estaba obligado, antes de la visita matinal del profesor, a examinar a las mujeres que estaban en trabajo de parto e informar sobre ellas al profesor. Entre estas visitas, el asistente y los estudiantes asumían la responsabilidad de los exámenes necesarios. Por lo tanto, cuando la dilatación se prolongó durante un período largo y la paciente pasó uno o más días en la sala de partos, era seguro que sería examinada repetidas veces por personas cuyas manos estaban contaminadas con partículas de cadáveres y con secreciones. De este modo se indujo la fiebre puerperal y, como he mencionado, estas mujeres murieron casi sin excepción. Una vez que se adoptaron los lavados clorados, y las pacientes fueron examinadas solamente por personas con las manos limpias, las pacientes con períodos prolongados de dilatación dejaron de morir y el período prolongado no era más peligroso que en la segundaclínica.
A fin de hacer inteligible mi próximo punto, debo explicar en parte cómo concibo la fiebre puerperal. Por ahora es suficiente observar que [59] se reabsorbenlas
12 Karl Rokitansky(1808-1878) fue Profesor de Anatomía Patológica en la Universidad de Viena desde1844 hasta 1875 y fue Rector de la Universidad en 1853. Fue uno de los más notables anatomistas del siglo (se dice que realizó más de 30.000 autopsias). Rokitansky también apoyó a Semmelweis contra los miembros más antiguos de la Facultad hasta que Semmelweis abandonó Viena en1850.
partículas animal-orgánicas descompuestas, y el resultado de esta reabsorción es la desintegración de la sangre [Blutentmischung]. Hemos observado ya que las mujeres con períodos prolongados de dilatación contrajeron fiebre puerperal de rápida evolución bien durante el parto o directamente después de él. En otras palabras, la reabsorción de partículas animal-orgánicas descompuestas y la resultante desintegración de la sangre de la madre sucedieron en un momento en el cual la sangre fetal tenía un intercambio orgánico a través de la placenta con la sangre de la madre. De este modo, la desintegración de la sangre que padecía la madre se transmitía al niño, y la consecuencia de esto era que el recién nacido, varón o mujer, moría de una enfermedad idéntica a la de la madre y en un número igual al de las madres. La fiebre puerperal se origina en la madre porque se reabsorbe la sustancia animal-orgánica en descomposición y esto conduce a la desintegración de la sangre. En el niño, la situación es algo diferente. El feto, aún sin nacer y en el canal del parto, no reabsorbe las sustancias animal-orgánicas descompuestas cuando se toca con los dedos contaminados del examinador; esto sólo sucede cuando su sangre se mezcla orgánicamente con la sangre de la madre, la cual está ya contaminada. Esto explica por qué un niño jamás muere de fiebre puerperal mientras su madre permanece sana; la fiebre puerperal no ocurre en los recién nacidos por reabsorción directa. Ambos se enferman mientras el niño y la madre están en intercambio orgánico a través de la placenta y cuando la sangre de la madre se ha desintegrado mediante la reabsorción de sustancias animal-orgánicas descompuestas. La madre puede enfermarse mientras que el niño permanece sano si el intercambio orgánico entre ellos termina con el proceso del nacimiento antes de que haya empezado la desintegración de la sangre de lamadre.
Como he dicho, las partículas de cadáveres adheridas a las manos se eliminaron con lavados clorados. De este modo, la incidencia de la enfermedad entre las pacientes de maternidad se llevó dentro de los límites establecidos en la segunda clínica. Los lavados clorados tuvieron el mismo efecto en la incidencia de enfermedad entre los recién nacidos. De este modo, las madres sanas no podían transmitir la fiebre puerperal a sus hijos.
En 1846, sin lavados clorados, de 3.533 niños en la primera clínica, murieron 235 (6%). En la segunda clínica, de 3.398 niños, murieron 86 (2,5%). En 1847, durante los siete últimos meses en el cual nos lavábamos con cloro, de 3.322 niños, murieron 167 (5,02%). En la segunda clínica, de 3.139 niños, murieron 90 (2,8%). En 1848, durante todo el cual se practicaban lavados clorados, 147 de 3.496 niños murieron en la primera clínica (4,2%). En la segunda clínica, murieron 100 niños de 3.089 (3,2%). Estas muertes infantiles no se debieron a la fiebrepuerperal.
Si una madre murió antes que su hijo, o si una madre, por el motivo que fuera, no podía darle de mamar, el niño se llevaba al hospicio; en él muchos lactantes murieron de fiebre puerperal. Después de la introducción de los lavados clorados, los lactantes del hospicio dejaron de morir de fiebre puerperal. El Dr. [Alois] Bednar, por entonces médicoprincipaldelHospicioImperialdeViena,escribió:“Lasepsisdelasangredelos
recién nacidos se ha convertido en una rareza. Por esto, debemos agradecer al descubrimiento significativo y altamente notable del Dr. Semmelweis, asistente emérito de la primera clínica de maternidad vienesa. Afortunadamente su trabajo explicó la causa y la prevención de los terribles estragos anteriores de la fiebre puerperal”13. Cuando habla de la fiebre puerperal de los recién nacidos, el Dr. Bednar habla correctamente de la sepsis de la sangre; de esta forma es consecuente con el lenguaje ordinario.
Una vez que se identificó la causa de la mayor mortalidad de la primera clínica como las partículas de cadáveres adheridas a las manos de los examinadores fue fácil explicar el motivo por el cual las mujeres que dieron a luz en la calle tenían una tasa notablemente más baja de mortalidad que las que dieron a luz en la clínica. Así era porque, una vez que el niño nació y se separó la placenta, por lo común no había nuevas oportunidades para la formación; por lo tanto, no había más exámenes. A estas pacientes se les asignó una cama, y generalmente la abandonaron con buena salud. No existía motivo alguno para que sus genitales fueran tocados con manos contaminadas; por lo tanto, no contrajeron la fiebre puerperal. También las mujeres [60] que dieron a luz en forma prematura se enfermaron con menos frecuencia, porque tampoco fueron examinadas. El primer requisito en los partos prematuros es retrasar el nacimiento, si ello es posible. Por consiguiente, no se utilizó a estas mujeres para la formación de los estudiantes, y no se transmitieron sustancias orgánicas descompuestas a susgenitales.
La aparición secuencial de la enfermedad también era fácil de explicar. Debido al gran número de partos en la primera clínica, era frecuente que unas cuantas mujeres se encontraran al mismo tiempo en la sala de partos. Se examinaba a estas pacientes al menos dos veces al día: durante la visita matinal del profesor y durante la visita por la tarde del asistente. Se examinaba a todas las pacientes que estaban en trabajo de parto para fines de formación en orden secuencial según la situación de sus camas. Por lo tanto, cuando las manos de los examinadores estaban contaminadas con partículas de cadáveres, los genitales de algunas mujeres entraron simultáneamente en contacto con las partículas de cadáveres. Esto significaba que el germen (Keim) de la fiebre puerperal se sembró mediante la reabsorción por algunas mujeres al mismo tiempo. En la sala de maternidad, se colocó de nuevo a las pacientes según el orden de sus partos. De este modo sucedía con frecuencia que las mujeres que estaban juntas en la salade partos dieron a luz aproximadamente al mismo tiempo y después permanecían en el mismo orden secuencial en la clínica de maternidad. En la sala de partos, fueron examinadas en filas por personas cuyas manos estaban contaminadas con partículas de cadáveres, el germen de la futura fiebre puerperal, y la enfermedad apareció entre ellas de modo secuencial. Después de instituir el lavado clorado, cesaron los casos secuenciales de laenfermedad.
13[Alois] Bednar: Die Krankheiten der Neugeborenen und Säuglinge vom klinischem und patologisch- anatomischen Standpunkte bearbeiett, Viena, Gerold, 1850, pág. 198 [notas del autor].
Comenté que, hacia fines de 1846, debido a la prevalencia de la fiebre puerperal en la primera clínica, se formó aún otra comisión -no tengo idea de cuántas veces ya había sucedido esto- para identificar la causa de estas muertes. Esta comisión identificó la causa como daño a los genitales infligido durante los exámenes de formación. Pero, puesto que los mismos exámenes se realizaban para la formación de las matronas, la comisión explicó que los estudiantes varones, en particular los extranjeros, examinaban de manera demasiado brusca. Por consiguiente, se redujo al mínimo el número de estudiantes. El Cuadro 3 muestra la alta mortalidad antes de que se adoptara esta medida, su disminución a continuación y su nueva subida en los meses de abril y mayo, a pesar de las medidas preventivas. Ahora explicaré estos fenómenos. No obstante, antes de hacerlo, hay que comentar unacosa.
Como aspirante al puesto de asistente en la primera clínica, luego como asistente provisional, y después, finalmente, como asistente efectivo, no me fue posible estudiar ginecología en la sección ginecológica del Hospital Imperial. No obstante, tal estudio era altamente deseable para un obstetra. Como sustituto, tan pronto que hube decidido dedicar mi vida a la obstetricia, examiné todos los cadáveres de mujeres en el depósito de cadáveres del Hospital General Imperial. Desde 1844 hasta que me trasladé a Budapest, en 1850, dedicaba a estos estudios casi todas las mañanas antes de la visita del profesor en la clínica obstétrica. Aprecio mucho haber gozado de la amistad del Profesor Rokitansky. Mediante su amabilidad, obtuve el permiso para disecar todos los cadáveres de mujeres, incluyendo a los que no estaban ya destinados a autopsias, con el fin de correlacionar los resultados de mis investigaciones con los de las autopsias.
Por motivos que no interesan aquí, el asistente de la primera clínica rara vez visitó el depósito de cadáveres durante los meses de diciembre de 1846 y enero, febrero y marzo de 1847. Los estudiantes austriacos, cuyo número había disminuido a 18, siguieron su ejemplo. Por lo tanto, la oportunidad para ellos de contaminar sus manos con partículas de cadáveres era muy reducida. La restricción al mínimo de los exámenes también redujo la oportunidad para que los genitales de las pacientes fueran tocados por manos contaminadas. Por estos motivos, la mortalidad en la primera clínica disminuyó durante estosmeses.
El 20 de marzo de 1847 volví a asumir el puesto de asistente en la primera clínica. Aquella mañana, temprano, efectué mis estudios ginecológicos en el depósito de cadáveres. A continuación fui a la sala de partos y comencé a examinar a las pacientes, tal como mis predecesores y yo estamos obligados a hacer, para que pudiera informar sobre cada paciente durante la visita matinal del profesor. De este modo, mis manos contaminadas por partículas de cadáveres entraron en contacto con los genitales de tantas mujeres de parto que, en abril, de 312 partos, [61] hubo 57 muertes (18,26%). En mayo, de 294 partos, hubo 36 muertes (12,24%). A mediados de mayo, sin anotar el día exacto, instituí los lavados clorados. Así pues, la alta mortalidad de la primera clínica no tenía como causa las lesiones efectuadas durante exámenes bruscos -una suposición totalmente falsa-, sino por los dedos contaminados que entraban en contacto conlos
genitales de las pacientes. Durante los meses de abril y mayo, en los cuales de nuevo tantas mujeres murieron, la clínica permanecía igual que en los meses anteriores, y, sin embargo, la tasa de mortalidad aumentó de modo significativo porque intervine con las manos contaminadas con partículas de cadáveres.
Después de que se efectuaron los lavados cloradas durante un largo período con tales resultados benéficos, el número de estudiantes se incrementó de nuevo a 42. No importó más si eran austriacos o extranjeros. Se volvieron a efectuar los exámenes en la medida necesaria para la formación. No obstante, la primera clínica perdió la distinción desfavorable de tener la mayor tasa de mortalidad. En diciembre de 1846 y en enero, febrero y marzo de 1847, actué como un asistente provisional y simultáneamente realicé estudios ginecológicos en el depósito de cadáveres; y, sin embargo, durante estos meses la tasa de mortalidad permaneció baja. La razón es que, como asistente provisional, tenía el derecho, pero no la obligación, de examinar a todas las pacientes en trabajo de parto. Después de pasar tres años en un hospital de maternidad tan grande, no me servía más como instrucción examinar a todas las pacientes. Examinaba sólo los casos excepcionales, es decir, de forma poco frecuente. Cuando llegué a ser el verdadero asistente, era mi obligación realizar todos los exámenes antes de la ronda matinal del profesor. Desde entonces, era necesario para mí examinar a casi todas las mujeres que estaban en trabajo de parto con objeto de instruir a los estudiantes. Esto ocasionó las altas tasas de mortalidad en abril y mayo de1847.
Los estudiantes nativos son aquellos que han completado su educación enuna universidad de Austria (Hochschule).Los estudiantes extranjeros son aquellos que se educaron en otros lugares y después continuaron sus estudios en la Universidad de Viena. En Viena se pueden encontrar médicos de todos los países del mundo civilizado. El curso de obstetricia práctica duraba dos meses. El influjo de los estudiantes en este hospital de maternidad, el mayor del mundo, era tan grande que la aceptación simultánea de todos los que solicitaban la admisión hubiera molestado en exceso a las pacientes. Se asignó un número a cada solicitante, y se les aceptó en forma secuencial para reemplazar a los estudiantes que partían, independientemente de si eran nativos o extranjeros. Cada estudiante era libre de repetir el curso tan frecuentemente como lo consideraba necesario para su propio adiestramiento obstétrico. No obstante, para que aquellos que querían repetir el curso no permanecieran constantemente matriculados, de modo que impidieran que otros tuvieran la oportunidad de matricularse por primera vez, fue necesario una espera de tres meses antes de una nueva matriculación. La comisión acusó a los extranjeros de ser más peligrosos que los nativos por efectuar los exámenes de forma brusca y, en consecuencia, permitió que sólo hubiera dos extranjeros al mismo tiempo asistiendo al curso de obstetricia práctica. Todos, incluso los que no comparten mi opinión, estarán de acuerdo en que la comisión actuó sin fundamento inculpando a los extranjeros. De hecho, yo sólo opinaba que los extranjeros eran más peligrosos que los nativos, pero no debido a que examinaban más bruscamente. La razón de que los extranjeros fueran más peligrosos que los nativos se encuentra en las siguientes consideraciones.
Los extranjeros llegan a Viena para perfeccionar la formación médica que habían comenzado en sus propias universidades. Asisten a autopsias patológicas y forenses en el hospital general. Siguen los cursos de anatomía patológica, cirugía, obstetricia, cirugía microscópica de cadáveres, hacen las visitas a las salas médicas y quirúrgicas del hospital, etc. En una palabra, utilizan su tiempo tan eficiente y educacionalmente como es posible. Tienen, por lo tanto, muchas oportunidades de contaminar sus manos con materias animal-orgánicas descompuestas. Por lo tanto, no es extraño que los extranjeros, ocupados al mismo tiempo en el hospital de maternidad, sean más peligrosos para las pacientes. Los nativos siguen el curso de obstetricia práctica después de haber superado dos difíciles exámenes para obtener el grado de Doctor en Medicina. Las leyes estipulan que el tiempo mínimo de preparación para estos exámenes es de seis meses; por lo tanto, los nativos ya han trabajado excesivamente antes de ser admitidos en el hospital [62] de maternidad y consideran su tiempo allí como de descanso. Mientras están matriculados en obstetricia práctica, los nativos no se dedican a otras actividades que pudieran contaminar sus manos. En efecto, mientras trabajan en el hospital de maternidad, se dedican aún menos a otros aspectos de la medicina, porque, después de finalizar el curso, pueden perfeccionar sus conocimientos de medicina hasta el máximo grado posible. Debido a que, por regla general, los extranjeros pueden permanecer en Viena sólo durante algunos meses, se ven obligados a trabajar simultáneamente en más de un aspecto de la medicina. Aun así no se puede inculpar a los extranjeros más que a mí, o a todos los demás que efectuaban exámenes con las manos contaminadas. Ninguno de nosotros conocía que estábamos causando numerosasmuertes.